项目

检查内容

分值

（100分）

检查情况

得分

一、防控知识掌握情况

（询问基层医疗卫生机构负责人或预检分诊人员）（20分）

（一）工作规范、要求等文件是否第一时间传达到位

（可以以微信、电子邮件等传达时间为准）

1.《全省基层医疗机构严防严控措施三十条》（辽卫传[2020]100号）（2020年3月4日）

2.《新型冠状病毒肺炎防控方案》（第七版）（2020年9月11日）

3.《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第八版）（2020年8月18日）

4.《辽宁省加强基层医疗卫生机构发热诊室设置工作实施方案》

（辽疫防经发总指防控[2020]9号）（2020年12月14日）

4

（二）应知应会知识是否掌握

5.是否掌握疑似病人的定义、临床表现（         ）；

6.是否掌握确诊病例的定义、临床表现（         ）；

7.是否掌握密切接触者的定义（                 ）；

8.是否掌握如何询问发热病人旅居史和病史（     ）；

9.是否掌握病例报告流程   （                  ）。

5

一、防控知识掌握情况

（询问基层医疗卫生机构负责人或预检分诊人员）（20分）

（三）基层医疗机构三十条内容

10.第一个十条是“防控十必须”，第二个和第三个十条是什么？（     ）具体内容是什么？（         ）

5

（四）是否掌握辖区内疫情具体掌握及处置情况：

11.辖区内有无确诊病例？具体数量？（       ），辖区内有无疑似病例？具体数量？（        ）

12.辖区内有无密切接触者？具体数量？（      ），辖区内有无治愈出院病患？具体数量？（      ）

13.辖区内有无无症状感染者？具体数量？（       ）

14.以上人群是否按要求和规定处置？（           ）

3

15.是否接诊过发热患者，是否按要求和规定处置、登记、报告。（        ）

3

二、综合管理

（15分）

16.制定本单位疫情防控和应急处置预案是否科学、规范，发生疫情能否及时响应。

2

17.协助乡镇（社区）政府制定本辖区科学、规范的疫情防控和应急响应处置预案，并在乡镇（社区）政府领导下开展疫情防控工作。

1

18.建立与上级对口医疗机构发热门诊的对接联动机制。

2

19.医务人员在医疗区佩戴口罩。

1.5

20.每天对工作人员全员体温和呼吸道症状监测。

1

二、综合管理

（15分）

21.对医务人员在规范检测、接诊转诊、传染病相关法律法规和知识技能以及院感防控等方面进行全员培训。

1.5

22.预检分诊和发热诊室工作人员培训考核记录（发热诊室配备的医护人员应当熟练掌握传染病的诊断、治疗、防护、转运、隔离及消毒等技能，并经过传染病相关法律法规和知识技能培训）。

1.5

23.针对辖区内乡村医生开展疫情防控知识培训。

1.5

24.针对辖区居民开展春节期间不扎堆、不聚集、减少外出旅行、做好个人防护等疫情防控知识宣传。

1

25.根据需要储备一定数量的基本防控物资。是否建立新冠肺炎疫情防控物资储备管理制度。是否储备够本机构10日需求量的新冠疫情防护物资。

有连体防护服□有N95（医用防护）口罩□有防护面屏□有护目镜□

2

三、预检分诊

（15分）

26.建立预检、分诊制度；制定应急预案和工作流程。

1

27.在醒目位置设置预检分诊点；标识清楚,相对独立,通风良好，具有消毒隔离条件。

2

28.预检分诊备有发热患者用的口罩、体温表(非接触式)、手卫生设施、医疗废物桶、疑似患者基本情况登记表等。

2

29.接诊的医务人员做好防护，戴医用防护口罩，穿工作服、戴工作帽。

1

三、预检分诊

（15分）

30.每次接触患者前、后立即进行手卫生。

1

31.有效分流患者，避免人员大量聚集。

1

32.预检分诊点医务人员对进入门急诊的人员扫码、测量体温,询问是否有咳嗽、咽痛或胸闷、腹泻等症状和流行病学史、职业史等，发现可疑患者,登记患者信息；指引患者及陪同人员正确佩戴口罩、注意咳嗽礼仪（可疑呼吸道传染病者）,由工作人员送至相应感染性疾病科（含发热诊室）就诊；

3

33.不具备接诊发热患者的医疗机构，在发现发热患者后要做好登记，并及时将有关情况向县级卫生健康行政部门报告；应当按照当地卫生健康行政部门的规定,使用专用车辆将患者安全转诊至就近发热门诊进一步排查。

2

34.对预检分诊点的台面、物品等进行消毒，有记录。

2

四、发热诊室

（17分）

35.要设立醒目的标识，相对独立，与普通门（急）诊有实际物理隔离屏障，避免发热患者与其他就诊人员交叉。

2

36.诊室应符合“三区两通道”（污染区、潜在污染区、清洁区、患者通道、工作人员通道）要求。

3

37.诊室内应当通风良好，选用独立空调。

1

38.在出入口等显著位置有明显标识，引导发热患者抵达发热诊室就诊。

1

39.所有到发热诊室就诊的患者，必须登记有效身份信息或扫“健康码”。

1

四、发热诊室

（17分）

40.实行首诊负责制，不得拒诊、拒收发热患者。

1

41.结合实际设置独立或临时隔离留观（室）区域；有条件的可分设候诊区、治疗室、检验室、药房等区域；为发热患者设置独立卫生间。

3

42.建立接诊病人登记本，内容包括接诊时间、患者姓名、性别、年龄、住址、工作单位、联系方式、诊断、患者去向及接诊医生签名。

1

43.接诊的医务人员做好个人防护；每次接触患者前、后立即进行手卫生。

1

44.需对全部发热患者进行核酸检测和血常规检查。不具备核酸检测能力的，要为发热患者提供核酸采样服务，并将标本及时送至县域内具有核酸检测能力的机构进行核酸检测。

1

45.执行有关规范，做好诊疗环境（空气、物体表面、地面等）、医疗器械、患者用物、运送车辆及工具等的清洁消毒，严格患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物的处理，严格终末消毒，建立消毒登记本。

2

五、核酸检测及送检

（8分）

46.是否设有核酸采样点。

2

47.如不具备核酸检测能力，是否与其他医疗机构合作为发热患者提供检测服务。

1

48.从事新冠病毒核酸检测标本采集的技术人员经过生物安全培训（培训合格）。

1

五、核酸检测及送检

（8分）

49.核酸检测点在独立区域，通风良好；采样人员防护正规(N95 及以上防护口罩、护目镜、防护服、乳胶手套、防水靴套)。

2

50.样本是否按照相应规范专人专车，转运符合生物安全要求。

1

51.有标本交接记录，有专用转运箱。

1

六、疑似患者转运

（4分）

52.是否对新冠疑似患者做好登记，按要求上报指定部门，由指定部门负责联系120或专用车辆，做好转诊记录。

1

53.有重症高危因素或病情进展迅速的患者，是否及时转至有条件的医院进一步治疗。

1

54.转诊后，由诊室医务人员对诊室及相关区域进行终末消毒。

1

55.与上级医疗机构保持联动，进行信息反馈。

1

七、医疗废物处置

（15分）

56.疑似患者产生的废弃物，包括医疗废物和生活垃圾，均按照医疗废物进行分类收集。

2

57.医疗废物分类收集，使用有警示标识的专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、产生部门、日期、类别、重量、收集人员等中文标签；涉及新冠患者或疑似患者的，还应标注“新冠”。

2

58.医疗废物院内交接及集中处置登记，登记内容齐全，包括医疗废物来源、种类、重量或数量、交接时间、去向及经办人签名；

2

七、医疗废物处置

（15分）

59.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求，设施设备定期消毒和清洁（1000mg/L含氯消毒液对暂存处地面进行消毒，每天两次）。

2

60.传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并密封，鹅颈结式封口，分层封扎；如遇外表面被感染性医疗废物污染时，应增加一层包装袋。

1

61.使用专用工具转运医疗废物，每天运送结束后，对运送工具进行清洁和消毒，含量消毒液浓度为1000mg/L，运送工具被感染性医疗废物污染时，应当及时消毒处理。

2

62.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检，做好职业卫生防护。

2

63.被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理，做好污水消毒及消毒效果监测。

2

八、抗菌药物

临床应用

（6分）

64.建立本医疗机构抗菌药物管理工作制度。

1

65.按照省级卫生健康行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门备案。

1

66.有处方权的医师，经县级以上地方卫生健康行政部门组织相关培训、考核，考核合格的方可开具抗菌药物处方。

2

67.按医师的专业技术职务任职资格授予抗菌药物临床应用相应级别的处方权*。

2

项目

检查内容

分值

（100分）

检查情况

得分

一、防控知识掌握情况

（询问村医）（20分）

（一）工作规范、要求等文件是否第一时间传达到位

（可以以微信、电子邮件等传达时间为准）

1.《全省基层医疗机构严防严控措施三十条》（辽卫传[2020]100号）（2020年3月4日）

2.《新型冠状病毒肺炎防控方案》（第七版）（2020年9月11日）

3.《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第八版）（2020年8月18日）

4.《辽宁省加强基层医疗卫生机构发热诊室设置工作实施方案》

（辽疫防经发总指防控[2020]9号）（2020年12月14日）

5.《新冠肺炎疫情常态化防控下村卫生室人员接诊十须知》（2021年1月18日）

4

（二）应知应会知识是否掌握

5.是否掌握疑似病人的定义、临床表现（         ）；

6.是否掌握确诊病例的定义、临床表现（         ）；

7.是否掌握密切接触者的定义（                 ）；

8.是否掌握如何询问发热病人旅居史和病史（     ）；

9.是否掌握病例报告流程   （                  ）。

6

（三）基层医疗机构三十条内容

10.第一个十条是“防控十必须”，第二个和第三个十条是什么？（     ）具体内容是什么？（         ）

4

一、防控知识掌握情况

（询问村医）（20分）

（四）是否掌握辖区内疫情具体掌握及处置情况：

11.辖区内有无确诊病例？具体数量？（       ），辖区内有无疑似病例？具体数量？（        ）

12.辖区内有无密切接触者？具体数量？（      ），辖区内有无治愈出院病患？具体数量？（      ）

13.辖区内有无无症状感染者？具体数量？（       ）

14.以上人群是否按要求和规定处置？（              ）

6

二、村卫生室管理

（12分）

15.乡村医生接受疫情防控知识培训。

4

16.村卫生室和乡村医生落实疫情个人防护措施。是否储备够本机构10日需求量的新冠疫情防护物资。

4

17.乡村医生对家庭医生签约服务群众开展疫情防控知识宣传。

4

三、预检分诊及转诊（36分）

三、预检分诊及转诊（36分）

18.建立预检、分诊制度；制定应急预案和工作流程。

2

19.设置预检分诊点；标识清楚,相对独立,通风良好，具有消毒隔离条件。

6

20.对预检分诊点的台面、物品等进行消毒，有记录。

2

21.预检分诊备有发热患者用的口罩、体温表(非接触式)、手卫生设施、医疗废物桶、疑似患者基本情况登记表等。

4

22.接诊的医务人员做好防护，戴医用防护口罩，穿工作服、戴工作帽。

2

23.每次接触患者前、后立即进行手卫生。

2

24.有效分流患者，避免人员大量聚集。

2

25.预检分诊点医务人员对进入人员扫码、测量体温,询问是否有咳嗽、咽痛或胸闷、腹泻等症状和流行病学史、职业史等；发现发热患者后要做好登记，内容包括接诊时间、患者姓名、性别、年龄、住址、工作单位、联系方式、诊断、患者去向及接诊医生签名，并按照规定程序上报。

6

26.结合实际设置独立或临时隔离留观（室）区域。

2

27.落实首诊负责制，对发热患者进行登记，立即向当地卫生健康行政部门报告，安排就近转诊至设有发热门诊的医疗机构。

4

28.转移发热患者后，执行有关规范，做好诊疗环境（空气、物体表面、地面等）、医疗器械、患者用物、运送车辆及工具等的清洁消毒，严格患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物的处理，严格终末消毒，建立消毒登记本。

4

四、医疗废物处置

（20分）

29.工作人员应当熟练掌握防护、转运、隔离及消毒等技能。

2

30.疑似患者产生的废弃物，包括医疗废物和生活垃圾，均按照医疗废物进行分类收集。

4

31.医疗废物分类收集，使用有警示标识的专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、产生部门、日期、类别、重量、收集人员等中文标签。

4

四、医疗废物处置

（20分）

32.医疗废物集中处置登记，登记内容齐全，包括医疗废物来源、种类、重量或数量、交接时间，去向及经办人签名。

4

33.按当地卫生健康行政部门的规定处置医疗废物。

4

34.传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并密封，鹅颈结式封口，分层封扎；如遇外表面被感染性医疗废物污染时，应增加一层包装袋。

2

五、抗菌药物临床应用

（12分）

35.村卫生室（所）、诊所、门诊部使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生健康行政部门核准。

2

36.建立本医疗机构抗菌药物管理工作制度。

2

37.按照省级卫生健康行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门备案。

2

38.有处方权的医师经县级以上地方卫生健康行政部门组织相关培训、考核，考核合格的方可开具抗菌药物处方。

2

39.按医师的专业技术职务任职资格授予抗菌药物临床应用相应级别的处方权*。

4

项目

检查内容

分值

（100分）

检查情况

得分

一、资质

1.经卫生健康行政部门指定。

关键项

二、布局

流程

（15分）

2.接种单位环境整洁、光线明亮、空气流通、地面平整。远离污水、污物处理现场，并与院内病房、普通门诊、放射室、注射室用房分开，并保持一定距离，进出通道应与存在潜在感染危险的部门分开，避免交叉感染。设独立的疫苗接种区域，与患者临床救治的区域分开。

3

3.设候诊、健康询问/登记/告知、接种区、留观区等区域，各功能区有明显标识，满足工作需要。

3

4.按照候诊、健康询问、登记/告知、接种、留观的先后顺序合理布局，人员入口、出口尽可能分开设置，受种者按引导标识，实现业务流程单向流动，避免交叉往返。

3

5.接种操作台：台面应该可以消毒或铺设白色消毒台布，摆放接种盘、接种器材、冷藏设备等，有条件的接种单位在接种台可配备桌面小冰箱，在操作台面或其上方应设有醒目的疫苗名称标牌。

2

二、布局

流程

（15分）

6.接种门诊室内配备紫外线消毒设备、喷雾消毒器等消毒设备。要定期采用消毒剂或紫外线进行消毒，接种日应当提前做好室内消毒工作，并做好消毒记录。

2

7.接种单位同时提供儿童和成人预防接种服务时，采取分时接种或区分设置的方式，避免人员聚集。

2

三、人员

资质与考核培训

（10分）

8.承担新冠病毒疫苗接种的人员应当具备医师或护士资格。

5

9.人员配备是否满足接种需求（至少3人）并经过县级卫生健康主管部门组织的预防接种专业培训（参加新冠疫苗接种培训），考核合格后，持证上岗。

5

四、疫苗

管理

（15分）

10.接种单位在疫苗出入库和接种阶段及时采集疫苗追溯信息，并通过省级免疫规划信息系统上传到疫苗追溯协同服务平台。

接种单位对新型冠状病毒疫苗出入库信息进行记录，包括疫苗名称、疫苗生产企业、批号、有效期、数量、直接供货单位和疫苗配送单位名称等。在疫苗出入库当日对疫苗使用情况、损耗情况和库存情况进行统计，做到账、物相符，并组织定期开展疫苗库存盘点。

5

11.接收新型冠状病毒疫苗时，应验收疫苗品种、疫苗生产企业、剂型、规格、批号、有效期、数量、产品包装、运输设备等，索取运输、储存全过程温度监测记录和加盖疫苗生产企业印章的批签发证明复印件或者电子文件，验收记录应保存至新冠病毒疫苗有效期满后不少于5年备查。

5

四、疫苗

管理

（15分）

12.建立疫苗定期检查制度，对存在包装无法识别、储存温度不符合要求、超过有效期等问题的疫苗，采取隔离存放、设置警示标志等措施，并按照国务院药品监督管理部门、卫生健康主管部门、生态环境主管部门的规定处置。疾病预防控制机构、接种单位应当如实记录处置情况，处置记录应当保存至疫苗有效期满后不少于五年备查。

5

五、冷链

管理

（15分）

13. 配备医用冰箱（储存疫苗使用）、冷藏箱/包、冰排和温度监测器材。需要储存大量疫苗的接种单位可配备普通冷库，并配备备用发电机组。存放疫苗的冷库、冰箱要专物专用，不得存放其他物品；每台设备安装专用接地插座，不得与其他设备或电器共用；疫苗摆放整齐，疫苗与箱壁之间应留有1-2cm的空隙；疫苗不应放置冰箱门内阁架上。

5

14.采用温度计或自动温度记录仪对储存新型冠状病毒疫苗的冰箱进行温度监测，每天上午和下午各测温1次（间隔不少于6小时），并填写冷链设备温度记录表。

5

15.疫苗储存温度为2-8℃。

5

六、接种

服务

（27分）

16.开展预约接种，做到精准预约和限量预约，避免人员聚集。每个接种台及每名接种人员每小时接种服务人数原则上不超过15人。

2

17.做好受种人员预检分诊工作，测量体温等。接种人员穿戴工作衣帽、口罩。受种者进出接种单位须全程佩戴口罩。

3

六、接种

服务

（27分）

18.接种前告知（询问）受种者有关情况，并如实记录。对符合条件的接种对象要进行新型冠状病毒疫苗接种告知，确保受种者知情同意。（接种单位需要设置1—2名医师负责接种对象的健康状况询问与接种禁忌核查，询问接种对象健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录询问情况。）受种者签署知情同意书后，方可对其进行接种。

5

19.执行“查对”和“验证”情况。

（医疗卫生人员在实施接种前，应当按照预防接种工作规范的要求，检查受种者健康状况、核查接种禁忌，检查疫苗、注射器的外观、批号、有效期，核对受种者的姓名、年龄和疫苗的品名、规格、剂量、接种部位、接种途径，受种者验证疫苗名称和有效期，做到受种者、预防接种凭证、新冠病毒疫苗预防接种登记表和疫苗信息相一致，确认无误后方可实施接种。）

10

20.为受种者接种后，应打印或填写预防接种凭证，交予受种者。

2

21.接种对象完成接种后，应在接种现场留观区观察30分钟后方可离开。

2

22.填写新冠病毒疫苗预防接种登记表，接种记录应当保存至疫苗有效期满后不少于五年备查。

（按照国务院卫生健康主管部门的规定，真实、准确、完整记录疫苗的品种、上市许可持有人、最小包装单位的识别信息、有效期、接种时间、实施接种的医疗卫生人员、受种者等接种信息，确保接种信息可追溯、可查询。接种记录应当保存至疫苗有效期满后不少于五年备查。）

3

七、信息

公示

（3分）

23.在显著位置公示相关资料，包括接种单位及人员资质、预防接种工作流程、免疫规划疫苗的品种、预防疾病的种类、免疫程序、接种方法等，除上述内容外，还应公示疫苗生产企业、预防接种服务价格、疫苗接种禁忌和不良反应等。此外，还需公示预防接种服务时间、咨询电话和监督电话。

2

24.公示内容不得涉及商业宣传和商业推广行为。

1

八、异常反应处理与

救治

（10分）

25.安排有异常反应救治经验的医护人员现场值守。

4

26.从事预防接种异常反应处置的医疗卫生人员和相关工作人员需要接受预防接种异常反应紧急救治或急救培训。

2

27.接种单位要配有急救药物和器械，加强保管，并做好定期检查核对。

2

28.可通过计算机录入、上报疑似预防接种异常反应个案相关信息，对接种新型冠状病毒疫苗后发生的疑似预防接种异常反应，开展急救和处置，根据相关规定，按照职责做好调查、鉴定、处理和报告。

2

九、数据统计报告

（5分）

29.配备计算机、扫码枪（器）等硬件设备，可扫码入库和扫码接种，确保新冠病毒疫苗追溯信息和接种信息的实时采集和报告。完成当日接种后，通过VPN及时上传当天接种个案信息，确保全部接种信息上传至省平台。

5

监督场所

辖区

数量

检查

数量

发现问题隐患（项）

下达监督意见书（份）

实施行政处罚（起）

备注

乡镇卫生院

村卫生室

社区卫生服务中心（站）

诊所

门诊部

新冠疫苗接种单位

合计

督查机构

督查时间

督查内容

发现问题

处理情况

督查人员

问题是否整改

整改时间